Hedef Müşteri Kitlesi ve Ürün Tanımı:
Türkiye Kamu Çalışanları Konfederasyonu ile kurumsal yapısını teşkil eden: Türk Eğitim-Sen, Türk Sağlık-Sen, Türk Büro-Sen, Türk Diyanet Vakıf-Sen, Türk Haber-Sen, Türk Tarım Orman-Sen, Türk Yerel Hizmet-Sen, Türk Ulaşım-Sen, Türk Enerji-Sen, Türk İmar-Sen, Türk Kültür Sanat-Sen ve Türk Emekli-Sen’in; Tüzel kişiliği/kişilikleri, Kurucuları, Yöneticileri, Personeli ve Üyeleri ile bunların Eş ve Çocuklarından oluşan, organize kurumsal kitle.
Özel fiyat ve ödeme avantajları içeren Bireysel Riskler Sigortası ürünümüz, kamu sağlık uzmanlarının mesleklerini ifa ederken karşılaşabilecekleri maddi ve manevi tazminat taleplerine karşı 5 yıl süreyle poliçede belirtilen limitler dâhilinde mesleki sorumluluğunun; aynı zamanda, sigortalının 24 saat esasına göre belirlenen tazminat limitleri dâhilinde Ferdi Kaza Sigortası’yla bireysel varlığının güvence altına alınmasını hedeflemiştir.
KAMU SAĞLIK UZMANLARI BİREYSEL RİSKLER SİGORTASI’NIN ANA UNSURUNU OLUŞTURAN TEMİNATLARI:
1. MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI:
Bu sigorta ile Sigortacı; Sigortalının poliçede belirtilen tıp doktoru sıfatıyla vermekte olduğu mesleki hizmetleri, kusurlu olarak yerine getirmesinden ya da gereği gibi yerine getirmemesinden ötürü hastanın ruhsal veya bedensel sağlığının bozulması veya ölümü dolayısıyla Sigortalıya karşı ileri sürülecek tazminat taleplerinin sonuçlarına karşı, Sigortalıyı poliçede belirtilen teminat limitine kadar aşağıda yazılı özel şartlar ile ekli Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel Şartları’nın A.1. maddesi (a) fıkrası hükümlerine göre sigorta eder.
Teminat Kapsamı:
Bir tazminat talebinin bu sigorta kapsamında Sigortacı tarafından karşılanabilmesi için;
i. Sigortalının sorumluluğuna neden olan hata ya da ihmalin: Sigorta süresi içinde gerçekleşmiş olması,
ii. Bunun sonucunda zararın: Sigorta süresi içinde ya da sigorta süresinin sona ermesini izleyen 5 yıl içerisinde ortaya çıkmış olması gerekmektedir.
Bu poliçe sadece 12 aylık poliçe döneminde yapılan mesleki hata ve ihmal sonucunda ortaya çıkan mesleki sorumlulukları teminat altına alır.
a. Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel Şartları’nın A.4.2 maddesinin (f) fıkrası aksine manevi tazminat talepleri teminata dahil edilmiştir. Manevi tazminat talepleri için Sigortacının sorumluluğu, "Hekim Mesleki Sorumluluk Sigortası Klozu"nun I. maddesinde belirtilen sınırlamaya bağlı olmaksızın, poliçede belirtilen limit kadardır. Ancak, her halükarda sigortacının toplam sorumluluğu işbu özel şartların teminat limiti bölümünde belirtilen limitleri aşmayacaktır.
b. Hekim Mesleki Sorumluluk Sigortası Klozu’nun III. 5 maddesi aksine üremeye yardımcı (kısırlık tedavisi, tüp bebek uygulamaları v.b.) ve üremeyi önleyici (kısırlaştırıcı tedavi) her tür sağlık hizmetinden kaynaklanan tazminat talepleri teminata dahildir.
c. Hekim Mesleki Sorumluluk Sigortası Klozu’nun III. 4 maddesi aksine plastik cerrahların, diş hekimlerinin, KBB ve dermatoloji uzmanlarının ilgili mevzuat ile kendilerine tanınan yetkiler çerçevesinde yaptıkları güzelleştirme amaçlı her tür estetik ameliyat ve tıbbi müdahalelerden kaynaklanan tazminat talepleri teminata dahil edilmiştir. Ancak, objektif tıbbi kriterlerle belgelenebilecek cerrahi veya tıbbi malpraktis sonucunda ortaya çıkan bedeni zararlar dışındaki psikolojik sonuçlar ve paramedikal kusur bulunması sebebiyle ileri sürülebilecek tazminat talepleri teminat dışındadır.
d. Down sendromu, tıbbi tahliye (missed abartus vb.) gibi tıbbi gereklilik durumlarında yapılacak kürtaj uygulamaları poliçedeki teminat limitine kadar kapsam altındadır. Ancak tıbbi gereklilik bulunmayan durumlarda yapılan isteğe bağlı kürtaj uygulamaları için limit, poliçede belirtilen teminat limitinin %’i ile sınırlıdır.
e. Bu sigorta, Sigortalının çalıştığı kurumun, poliçe teminat kapsamına giren bir tazminat talebi neticesinde üçüncü kişilere tazminat ödemesi sonucu, sigortalıya rücu etmesi durumunda da, poliçede belirtilen koşullar çerçevesinde Sigortalıyı korur.
f. Teminat, sigortalının mesleği ile ilgili mevzuata uygun olarak gerçekleştirdiği mesleki faaliyetleri kapsayacaktır.
g. Kadın doğum uzmanlarının sadece kendi takip ettikleri hastaları için yaptıkları ultrason uygulamaları ve bunların yorumlanmasından kaynaklanacak yasal sorumluluklar teminata dahildir.
h. Bu sigorta, sigortalının yalnızca kamu sağlık birimlerinde verdiği hizmetlerden kaynaklanacak yasal sorumluluklarını teminat altına alır.
i. Sigortalının tamamını ödemeyi taahhüt ettiği işbu poliçeye ilişkin sigorta priminin bir kısmının ulusal bütçeden -ilgili bakanlık tarafından- karşılanacağına dair bir hukuki düzenlemenin sigorta sözleşmesi yapıldıktan sonra yürürlüğe girmesi halinde, ulusal bütçeden karşılanacak kısım, yasaların imkân vermesi koşuluyla sigortalı namına ilgili kuruluştan şirketimiz veya temsilcisi tarafından tahsil edilerek sigortalının sorumluluğu altındaki brüt prim borcundan düşülecektir. Ancak, mevzuatın veya fiili uygulamanın şirketimiz veya temsilcisi tarafından sigorta süresi sonuna kadar tahsilata izin vermemesi durumunda, prim borcunun en geç sigorta süresi sonuna şirketimize ödenmesi sorumluluğu sigortalının üzerinde kalacaktır.
Savunma Masrafları:
Herhangi bir tazminat talebine karşı Sigortalı adına savunma yapılması sebebiyle maruz kalınan masraf ve harcamalar teminat limitinin %10’u ile sınırlıdır. Sigortalı aleyhine tazminat talebinin mahkemece kabul edilmesi durumunda davacı lehine hükmolacak yargılama giderleri ve vekalet ücretleri dahi bu limitin içinde değerlendirilir.
Avukatın seçilmesi ve atanması sigortalı doktorun sorumluluğundadır. Sigorta şirketi avukat atamaz, sadece masrafları ve harcamaları belirtilen limite kadar karşılar.
İdari davalar ve ceza davaları ile ilgili savunma masrafları teminata dahil değildir.
Teminat Dışında Kalan Haller
Aşağıda belirtilen durumlar nedeniyle Sigortalıya karşı ileri sürülebilecek tazminat talepleri teminat kapsamı dışındadır.
a. Acil tıbbi müdahale gerektiren durumlar dışında, ücret almadan, hayır için yapılan işlemlerden dolayı gelebilecek olan tazminat talepleri;
b. AIDS, viral hepatit A, B, C, D, E, F, G veya bunların patojenlerine bağlı olabilecek yahut onlardan kaynaklanan veya onların katkıları ile oluşan her türlü zarar ile bunlar sonucu ortaya çıkan ruhsal rahatsızlıklara bağlı tazminat talepleri,
c. İnsan ve hayvan organları, kanları, hücreleri, her türlü ifrazatı, türevleri, genleri, biosentez ve ilgili mamullerin denenmesi, değiştirilmesi, elde edilmesi, kazanılması, hazırlanması, işlenmesi, elden geçirilmesi, dağıtımı, depolanması, ikame edilmesi, kullanılmasından kaynaklanan tazminat talepleri;
d. Genetik mühendisliği uygulamalarından kaynaklanan tazminat talepleri,
e. Her türlü deney veya araştırmalardan doğan tazminat talepleri,
f. Her tür kan bankası faaliyeti neticesinde doğrudan veya dolaylı olarak meydana gelen tazminat talepleri,
g. Bir sözleşmenin ifasına veya özel bir anlaşmaya dayanıp, sigortalının yasal sorumluluk ölçüsünü aşan her tür talepleri;
h. İdarî ve adlî para cezaları dahil her tür ceza ve cezai şartlar;
i. Sigortalının iflasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek her tür zarar;
j. Sigortalının fiillerinden sorumlu olduğu kişilerin kasıtlı hareketlerinden kaynaklanabilecek tazminat talepleri,
k. Herhangi bir bilgisayar esaslı veya elektronik ortamda saklanabilir, yazılı, basılmış veya herhangi bir yöntem ile (veya benzer bir şekilde) tekrar çoğaltılmış olsun veya olmasın her tür belge kaybı veya sigortalının bakım, gözetim ve kontrolüne verilmiş bilgi ve malzemenin kaybı veya imha edilmesi;
l. Türkiye Cumhuriyeti mahkemeleri haricinde bir mahkemede açılan tazminat davaları ve tahkim,
m. Her türlü haksız rekabet;
n. Her tür patent, telif hakkı ile ticaret unvanı, marka ve benzeri fikrî mülkiyet hak ihlallerinden kaynaklanan tazminat talepleri;
o. Sigortalının mesleki faaliyeti ifası sırasında anne, baba, kardeş, eş ve çocuklarına karşı sorumluluğundan doğan tazminat talepleri;
p. Her türlü çevre kirliliğinden doğrudan veya dolaylı olarak doğan sorumluluklar nedeniyle yapılan tazminat talepleri;
q. Sağlık kurumunda yönetici veya işletici sıfatını taşıması sebebiyle Sigortalı aleyhine yöneltilen tazminat talepleri;
r. Hekimin sır saklama yükümlülüğüne aykırı davranmasından kaynaklanacak tazminat talepleri.
2. FERDİ KAZA SİGORTASI:
Ölüm Teminatı:
Poliçe kapsamına giren bir kazanın, sigortalının derhal veya kaza tarihinden itibaren bir sene zarfında ölümüne sebebiyet vermesi halinde geçerli olan bir teminattır.
Sürekli Sakatlık Teminatı:
Poliçe kapsamına giren bir kazanın, sigortalının derhal veya kaza tarihinden itibaren iki sene zarfında sürekli sakatlığına sebebiyet vermesi halinde geçerli olan bir teminattır. Genel şartlarda belirlenen oranlar dahilinde tazminat ödenir.
Gündelik Tazminat Teminatı:
Sigortalı, kaza neticesinde muvakkatten çalışamayacak duruma düşerse, kendisine poliçede yazılı gündelik tazminat ödenir.
Gündelik tazminat süresi:
Tazminat süresi 30, 60, 90 gün olmak üzere sigortalı tarafından seçilebilir.
Gündelik tazminat teminatı muafiyet uygulaması:
Gündelik tazminat ödemesi minimum 7 günlük muafiyete tabidir. Ayrıca sigortalı isterse 15 veya 30 günlük muafiyetlerden birini seçebilir.
Tedavi Masrafları Teminatı:
Sigorta poliçesinin kapsamına giren bir kaza neticesinde sigortalının doktor ücreti ile ilaç, radyografi, kaplıca tedavisi, masaj, hastane ve diğer gerekli tedavi masrafları ve nakil ücretleri sigortalıya ödenir.
Aşağıdaki hallerde gün esasına göre prim hesap edilir;
- Başlangıçta bir yıldan fazla süre için yapılacak sigortalarda yılı aşan kısmına,
- Rizikoda meydana gelen değişiklik dolayısıyla alınacak veya geri verilecek prim farklarına,
- Sigortanın yürürlüğü sırasında sigorta bedelinin arttırılması durumunda.
Özel Şartlar:
Kamu Sağlık Uzmanları Bireysel Riskler Sigorta Poliçesine ilişik Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları hükümlerinin yanı sıra aşağıdaki özel şartlar uygulanır:
1. Gündelik tazminat ödemesi için geçici iş göremezlik veya kısmen çalışamama durumunun veya hangi süre içinde kısmen çalışabilecek duruma gelineceğinin resmi sağlık kurulu raporuyla kanıtlanması şarttır. Sigortalı için resmi sağlık kurulu raporu alınmasının imkânsız olduğu hallerde, Şirket sigortalıyı kendi belirleyeceği tabiplere muayene ettirerek durumunu saptar. Resmi sağlık raporu olmayan veya Şirketin belirleyeceği tabipler tarafından muayene edilmeyen sigortalıya gündelik tazminat ödemesi yapılmaz.
2. Gündelik tazminat poliçede belirtilen muafiyet süresinin sonrasında başlamak üzere azami poliçede belirtilen süre kadar ödenir.
3. Muafiyet süresinin başlayacağı tarih; kaza sonucu olaylarda, kazanın olduğu tarih, hastalık sonucu olaylarda ise hastaneye yatış tarihi esas alınmak suretiyle belirlenir.
4. Ayrıca, Genel Şartlarda belirtilen bir kazaya bağlı olmaksızın sigortalının hastalanması (poliçe başlangıcından önce var olan, bilinen bir hastalık hariç) nedeniyle 21 günden fazla hastanede yatarak tedavi olması gerektiğinde de poliçede belirtilen koşullar ile gündelik tazminat ödemesi yapılacaktır. Ancak, hastalık sonucu tedavi masrafları teminat dışıdır.
5. Genel şartların ilgili hükmü hilafına kaza sonucu sigortalının kaza yerinden bir sağlık kuruluşuna nakli ile doktorlar tarafından gerekli görülmesi ve rapor yazılması halinde bir sağlık kuruluşundan diğer sağlık kuruluşuna nakli için yapılacak nakil masrafları da diğer tedavi masrafları ile birlikte limit dahilinde ödenecektir.
6. Genel şartların ilgili hükmü hilafına kaza sonucu sigortalının tabii veya suni sabit dişlerinde meydana gelen hasarlar sonucu yapılacak masraflar da diğer tedavi masrafları ile birlikte limit dahilinde ödenecektir.
7. Kaza sonucu meydana gelebilecek uzuv kayıpları sonrasında kullanılması gerekebilecek protez masrafları da tedavi masrafları ile birlikte limit dahilinde ödenecektir.
